O papel do clínico geral na gestão da disfunção erétil

O papel do clínico geral na gestão da disfunção erétil

Embora muitos problemas médicos comumente vistos no consultório do clínico geral estejam associados à disfunção erétil, a maioria dos homens não discute as dificuldades e atividades sexuais com seu médico. Os pacientes estão, no entanto, agradecidos pela disposição do clínico em ouvir e iniciar discussões. Freqüentemente, um novo nível de relação paciente-médico é alcançado, o que proporciona o co-gerenciamento de distúrbios sexuais e outros. A sigla “ALLOW” define um plano de gerenciamento proativo de 5 etapas para o clínico geral seguir para melhorar sua flexibilidade e sensibilidade de resposta ao DE do paciente; ao mesmo tempo, “ALLOW” ajuda o clínico a reconhecer possíveis limitações no gerenciamento de problemas de saúde sexual. Mais comunicação global tem sido relacionada a uma maior satisfação do paciente, que por sua vez resulta em pacientes que estão mais envolvidos no acompanhamento de seus cuidados, que aumentaram a confiança em seu clínico e que continuam a procurar um médico para suas necessidades de cuidados de saúde.

Palavras-chave: Clínica de cuidados primários, Disfunção erétil, Saúde sexual, Terapia sexual
Clínicos de cuidados primários são o primeiro ponto de contato com o sistema de saúde para muitas pessoas. A natureza desse cuidado pode ser episódica ou envolver apenas uma única visita iniciada para atender a uma necessidade específica; mas geralmente o clínico geral fornece cuidados contínuos e abrangentes para os pacientes, usando um modelo biopsicossocial. Esse cuidado muitas vezes envolve aprender mais sobre um paciente do que apenas suas queixas principais e necessidades mais superficiais.

Às vezes, até parece que se espera que os médicos da atenção primária façam tudo! O papel do cuidador de saúde é muitas vezes expandido para o de conselheiro, assistente social, defensor do sistema de saúde, conselheiro religioso, confidente e, é claro, médico de confiança. Este cuidado é fornecido por uma variedade de prestadores de cuidados de saúde que inclui profissionais de enfermagem, assistentes de médicos, médicos de família, internistas e ginecologistas. As abordagens podem variar, e o escopo de investigação e tratamento pode depender da lei local e dos padrões de atendimento em várias comunidades. Os valores e funções dos profissionais individuais também são complexos, porque podem depender do sistema de valores e do modelo de prática do clínico individual. 1 No entanto, as prioridades em determinar quais questões serão abordadas durante uma visita ou um tratamento são geralmente semelhantes para todos os clínicos de cuidados primários ( Tabela 1 ).

tabela 1
Fatores que afetam as prioridades de um clínico de atenção primária

Problemas com alta morbidade e mortalidade

Condições de desabilitação

Padrões de cuidado e diretrizes

Demandas do paciente

Áreas pessoais de interesse do clínico

Problemas de qualidade de vida

A maioria dos médicos de atenção primária abordará primeiro problemas com alta morbidade e mortalidade, condições incapacitantes e condições para as quais existem padrões claros de cuidado e, talvez, diretrizes de gestão bem estabelecidas. As demandas de seu paciente e o interesse pessoal do clínico também afetarão os problemas abordados pelo clínico.

Geralmente, os problemas que envolvem qualidade de vida se enquadram em uma categoria de menor prioridade. Talvez isso aconteça porque os pacientes podem não sentir que são importantes ou porque o clínico não considera a melhoria da qualidade de vida uma prioridade alta. Isso é especialmente verdadeiro quando a questão da qualidade de vida envolve problemas mais pessoais e linguagem mais difícil.

Vamos para:
Discutindo o sexo no escritório
Ambos os pacientes e médicos têm dificuldade em abordar questões sexuais. Até agora, os médicos têm perguntado aos pacientes sobre parceiros sexuais e práticas sexuais para avaliar o risco de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e hepatite B e C. Agora, perguntando rotineiramente a pacientes masculinos sobre disfunção erétil (DE). , o potencial para melhorar a vida sexual, auto-estima e relacionamentos do paciente pode ser otimizado. A recente publicidade sobre a saúde sexual masculina e a disponibilidade de uma medicação oral para melhorar a função erétil fez com que as discussões sobre atividades sexuais fossem um pouco mais comuns entre médicos e seus pacientes masculinos, mas a maioria dos homens com DE ainda não inicia a discussão sobre dificuldades sexuais. Eles temem o constrangimento próprio ou do médico, ou que suas preocupações não sejam levadas a sério. 2

Barreiras para os homens em busca de apoio para a saúde sexual
Os homens muitas vezes hesitam em discutir problemas sexuais com seus médicos e, de fato, consultam os médicos de família para problemas relacionados à saúde com menos frequência do que as mulheres. Isso reduz as chances dos homens de reconhecer e tratar sua doença e resulta em receber menos cuidados preventivos, triagem e testes. 3 As taxas de aconselhamento para tópicos sensíveis, como saúde sexual e bem-estar emocional, são especialmente baixas nos homens. Pesquisas sobre o comportamento de busca de ajuda em homens revelaram que seu padrão de busca de apoio tende a ser indireto e não direto e que barreiras pessoais para trazer preocupações de saúde para um médico incluem um senso de imunidade, dificuldade em abandonar o controle e uma crença de que procurar ajuda é inaceitável. 4 Outras barreiras identificadas incluem tempo e acesso, ter que declarar um motivo para uma visita e não ter um prestador de cuidados masculinos. 4 Os clínicos geralmente têm uma percepção de que os homens estão menos interessados ​​na prevenção. Todos esses fatores, assim como concepções errôneas sobre ED, atenuam a fácil revelação da disfunção erétil no consultório médico ( Tabela 2 ). 5 , 6

mesa 2
Conceitos errôneos dos homens sobre a disfunção erétil

Assuntos relacionados à disfunção sexual são tabu.

Perda de ereção não é um problema comum, e seu problema é único.

A disfunção erétil é uma parte normal do envelhecimento.

Incapacidade de conseguir ereções é principalmente um problema psicológico e não físico.

As opções de tratamento geralmente são insuficientes ou invasivas e arriscadas demais para serem seguidas.

Uma ereção é necessária para fazer sexo.

Uma ereção é indicativa de desejo sexual.

As ereções devem ocorrer instantaneamente, o tempo todo.

As ereções devem ficar duras e permanecer duras até a ejaculação

As ereções são necessárias para ejacular.

As mulheres gostam de uma grande ereção.

Uma ereção ocorre apenas uma vez durante uma tentativa sexual.

Perder uma ereção uma vez significa impotência.

Ereções firmes são essenciais em um relacionamento.

Fontes: Burnett 5 ; Semanas e Gambescia, 6 pp 10–12.

David R. Sandman, coautor do Estudo da Commonwealth, “Fora do Toque: Homens Americanos e o Sistema de Saúde”, disse: “Os médicos podem estar mais sintonizados com as preocupações especiais de saúde de seus pacientes do sexo masculino e serem mais proativos em iniciar comunicação. ” 3 Embora a discussão da DE possa ser constrangedora e difícil para o paciente, a maioria dos homens está disposta a discutir sua função sexual com os clínicos da atenção primária. É lamentável que, como as pesquisas mostram, os livros, e não os profissionais de saúde, sejam a fonte número um de informações sexuais relatadas por pessoas de 45 anos ou mais. 7

Barreiras para os médicos que prestam apoio à saúde sexual
Os médicos também evitam discutir preocupações sexuais, mesmo quando há suspeita de um problema, citando a falta de conhecimento e habilidades como um motivo comum. 8 Embora mais de 70% dos pacientes adultos em uma grande amostra considerem as questões sexuais como um tópico apropriado para o clínico geral discutir, e a taxa de disfunção sexual é estimada em 35% para homens adultos e 42% para mulheres adultas, A discussão sobre problemas sexuais está presente em apenas 2% das anotações dos médicos generalistas. 9 Os médicos podem estar preocupados com o fato de que a DE se torne uma condição complexa e demorada, que não pode ser gerenciada adequadamente sob as pressões dos métodos atuais de reembolso, ou eles podem sentir que não serão adequadamente reembolsados ​​por seu esforço e tempo. 10

Vamos para:
A associação entre disfunção erétil e problemas comuns de saúde é uma boa razão para o envolvimento da atenção primária
Estima-se que 20-30 milhões de homens nos Estados Unidos sofrem de problemas de ereção, mas apenas 5% a 10% realmente procuram tratamento. O Massachusetts Male Aging Study demonstrou uma prevalência de 39% de ED entre homens com idades entre 40 e 50, 46% entre as idades de 50 e 60, e quase 70% em homens com mais de 70 anos. ED grave e aqueles incapazes de ter relações sexuais satisfatórias, aumenta à medida que os homens progridem de 40 a 70 anos de idade. Embora associado à idade, a DE não é, no entanto, um resultado inevitável do envelhecimento. Homens saudáveis ​​geralmente continuam a ter uma função erétil satisfatória ao longo de suas vidas.

Muitos problemas médicos comumente vistos no consultório do clínico geral estão associados à disfunção erétil ( Tabela 3 ). Por exemplo, doença vascular, especialmente com hiperlipidemia, diabetes e hipertensão, está associada à DE. A combinação dessas condições com o envelhecimento aumenta o risco de DE em homens mais velhos. Essa associação de DE com patologia neurológica e vascular comum encoraja o uso da presença e do grau de DE como um “teste de triagem” para esses distúrbios, quando eles ainda não foram reconhecidos.

Tabela 3
Fatores de risco para disfunção erétil

Orgânico

Doença vascular (hipertensão, diabetes, hiperlipidemia)

Insuficiência renal

Doença hepática

Esclerose múltipla

Traumatismos da medula espinhal

Abuso de substâncias, incluindo tabagismo

Diminuição da produção de andrógenos

Função tireoidiana anormal

Anemia

Anomalias penianas ou doença (doença de Peyronie)

Psicogênica

Ansiedade ou transtorno depressivo

Preocupação com a má função sexual

Experiência sexual traumática prévia

Iatrogênico

Certos medicamentos (antiandrogênicos, antidepressivos, diuréticos, β-bloqueadores, digoxina)

Cirurgia pélvica

Cirurgia de próstata

Cirurgia de bypass vascular

Abra em uma janela separada
Outros problemas hormonais e metabólicos, incluindo hipogonadismo primário ou secundário, hipotireoidismo, insuficiência renal crônica e insuficiência hepática, também têm um impacto negativo na função erétil. O abuso de substâncias como álcool ou outras drogas “recreativas” é um dos principais contribuintes para a disfunção. Fumar, uma causa conhecida de doença arterio-oclusiva, é claramente um cofator e é provavelmente um fator etiológico independente. Transtornos psicogênicos – por exemplo, depressão, disforia e estados de ansiedade – têm uma incidência aumentada de disfunções sexuais múltiplas, incluindo dificuldades eréteis.

A DE iatrogênica pode ser causada por cirurgia de próstata ou pélvica que rompe o nervo, controle glicêmico, pressão arterial ou lipídico inadequado, bem como por muitos dos medicamentos comumente usados ​​nos cuidados primários. 12 , 13 Os anti-hipertensivos, notadamente os diuréticos e os agentes de ação central, podem causar disfunção erétil, assim como a digoxina, agentes psicofarmacológicos e agentes hormonais antitestosterona (como o leuprolide).

Vamos para:
Mais clínicos da atenção primária estão interessados ​​em lidar com questões sexuais
Nos últimos anos, houve uma mudança de atitude entre os médicos e a sociedade em geral em relação às discussões sobre atividade sexual. Os médicos da atenção primária devem estar bastante motivados para indagar sobre a atividade sexual do paciente ( Tabela 4 ). 14 A experiência de uma disfunção sexual está altamente associada a uma série de experiências e relacionamentos pessoais insatisfatórios. Homens com disfunção erétil demonstram uma diminuição da qualidade de vida quando medidos como baixa satisfação física, baixa satisfação emocional e baixos níveis de felicidade geral. 15 Relatos de baixa autoestima e dificuldades de relacionamento indicam o efeito da DE na função e na satisfação com as atividades da vida diária. Há também alguns relatos preliminares de que a disfunção sexual pode contribuir para o início das síndromes de ansiedade e depressão clínicas. O sucesso do tratamento da disfunção erétil em homens que também eram clinicamente deprimidos demonstrou melhorar os sintomas depressivos e a qualidade de vida. 16

Tabela 4
Razões pelas quais os médicos de cuidados primários devem fazer perguntas sobre sexo

Ele fornece uma oportunidade para dar conselhos sobre a prevenção de doenças sexualmente transmissíveis.

A função sexual interrompida pode ser um sintoma da doença ou um efeito colateral do tratamento.

História sexual pregressa pode ajudar a explicar a condição atual.

Questões sexuais são importantes em todos os estágios do ciclo de vida.

Disfunções sexuais são comuns.

A função sexual está relacionada à boa saúde.

Fonte: Maurice, 14 pp 16-17.

Relacionamentos íntimos parecem ser fatores importantes na manutenção da saúde. 17 Relações amenas e apoio emocional têm sido associados a uma diminuição na taxa de doenças na meia-idade, uma menor taxa de mortalidade dentro de 6 meses após um infarto agudo do miocárdio e uma melhor capacidade de resistir à infecção por regulação do sistema imunológico. 18 – 20 O significado da proximidade, segurança e amor demonstra o fato de que a intimidade pode ser pensada como uma necessidade básica. Pensamentos sexuais, sentimentos sexuais e desejo sexual persistem na idade avançada para a maioria dos indivíduos, e a disfunção erétil interfere na qualidade de vida, possivelmente levando a depressão, má autoimagem e baixa autoestima. 21 , 22 Relacionamentos saudáveis ​​podem ser encorajados por muitos fatores, incluindo boa comunicação, consciência pessoal, compartilhamento, amor e bom sexo. 23

Quanto mais os médicos aprendem sobre a importância de uma atividade sexual satisfatória – e ereções adequadas em particular -, mais eles descobrem que a DE parece uma condição com uma morbidade real. Isso deve elevar o nível de prioridade de gerenciamento de disfunção erétil no consultório do médico. Os médicos da atenção primária estão reconhecendo que 1) a relação pessoal e longitudinal que eles têm com o paciente é um recurso para discutir e resolver problemas sexuais; 2) as questões multifatoriais em torno da DE são adequadamente avaliadas pelo clínico do paciente; e 3) o acompanhamento a longo prazo para ter certeza de que uma disfunção sexual seja resolvida é adequado para a atenção primária.

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Rastreio para ED
Triagem de pacientes do sexo masculino para ED é valiosa, a fim de minimizar a morbidade da disfunção erétil. Para que a triagem seja útil, deve 1) utilizar uma ferramenta que seja confiável; 2) obter uma identificação antecipada, de modo a aumentar a probabilidade de resolução; e 3) fornecer um rendimento que seja maior em valor do que seus custos. Como o rendimento da triagem está relacionado à freqüência de DE na população, os homens que devem ser rastreados são aqueles com mais de 40 anos de idade, aqueles com uma comorbidade de predisposição, como doença cardiovascular, diabetes ou depressão, ou qualquer um que seja clínico. sente pode estar tendo dificuldade com a intimidade física. Um homem com vagas queixas somáticas pode estar no consultório por causa de um problema sexual. Como os homens geralmente evitam visitas de rotina, o sexo pode ser o motivador e o motivo real da visita. Um parceiro pode ser a fonte inicial de informações sobre o DE de um homem, porque muitos homens hesitam em trazer problemas à atenção do médico. Os pacientes com preocupações sexuais relatam sentir-se mais à vontade para discutir esses problemas com o seu médico da família e esperam receber aconselhamento e tratamento. 24

Perguntando sobre atividade sexual
A incorporação da triagem na prática da atenção primária torna-se mais fácil quando o clínico adota uma política de fazer breves perguntas sobre a atividade sexual com todos os pacientes. O hábito de fazer essas perguntas diminui a ansiedade, estimula a “rotinização” das discussões sobre sexo, reduzindo, assim, o possível constrangimento e torna a triagem para disfunção sexual mais eficiente. Os pacientes sentirão que as preocupações sexuais podem ser levantadas a qualquer momento.

A introdução da atividade sexual como um tópico legítimo para conversação com pacientes pode ser feita passiva ou ativamente. Uma abordagem passiva seria deixar panfletos sobre temas relacionados ao sexo ou material de autoavaliação, como o Inventário de Saúde Sexual para Homens, na sala de espera ou para pendurar cartazes educacionais em áreas de atendimento ao paciente. A inclusão de uma ou mais perguntas sobre atividade sexual em uma forma de história impressa que é completada pelo paciente elicia uma participação mais ativa do paciente, exigindo sua disposição em documentar que existe um problema.

Uma abordagem verdadeiramente ativa é provavelmente a técnica mais eficiente para iniciar discussões sobre atividade sexual ( Tabela 5 e Tabela 6 ). Os médicos podem desenvolver facilidade com uma ou mais dessas técnicas de investigação mais ativas e incorporá-las nas discussões com os pacientes. 25 O objetivo principal da questão é dar ao paciente a oportunidade de discutir assuntos sexuais de maneira não ameaçadora. Uma palavra sobre a confidencialidade das informações que estão sendo discutidas é frequentemente útil. A comunicação é reforçada colocando a história sexual em um contexto apropriado durante a anamnese, por exemplo, quando a história social é discutida ou uma revisão de sistemas é realizada.

Tabela 5
Técnicas para discutir assuntos sexuais

Sua abordagem define o tom

Tomar a iniciativa

Use uma linguagem simples e direta

Manter um senso de privacidade e confidencialidade

Mantenha sua atitude sem julgar, cuidar e respeitar

Forneça explicações e permita perguntas

Reconhecer e explorar as respostas do paciente

Promova uma atitude otimista

Tabela 6
Perguntas para iniciar discussões sobre atividade sexual

Questões em aberto

“Então, como você está fazendo sexo ultimamente?”

“Você está satisfeito com sua atividade sexual?”

“Classifique sua atividade sexual recente em uma escala de 1 a 10” (acompanhamento com “O que tornaria um 10?”)

Perguntas de permissão

“Muitos dos meus pacientes masculinos da sua idade notaram alguma alteração na sua função sexual. E quanto a você?”

“Muitos homens com diabetes notam alguns problemas para ter uma ereção. Você está percebendo algo diferente?

Perguntando ao parceiro

“Como tem sido o sexo ultimamente?”

“Como tem funcionado?”

Perguntando homens com doenças crônicas

“Como sua doença afetou sua vida sexual?”

* L. Kuritsky, comunicação pessoal, 28 de outubro de 2001.
As questões sobre sexualidade precisam ser sensíveis às diferenças culturais, religiosas e educacionais. Usar uma terminologia clara, simples e respeitosa dos sentimentos do paciente pode facilitar a comunicação. Usar sinônimos como “ficar duro” ou “chegar” pode ajudar o paciente a entender melhor as questões sobre ereções. Encorajar a resposta de um paciente com “facilitar” gestos como um bom contato visual, assentir afirmativamente ou resumir o que o paciente lhe disse são úteis.

Perguntar aos parceiros sexuais sobre a função sexual um do outro costuma ser muito útil. As mulheres classificaram “dificuldades sexuais de parceiros” como uma preocupação sexual comum. 26 Se ambos os membros de um casal estiverem no escritório, será fácil apresentar o tópico perguntando: “Como vocês estão juntos? … Como você está fazendo sexo? ”Se apenas um membro de um casal estiver disponível, perguntas ainda podem ser feitas sobre o paciente atual e sobre o parceiro. Quando uma disfunção sexual é identificada, conversar com o parceiro pode revelar um quadro diferente que pode afetar substancialmente o gerenciamento, e a discussão pode ter um efeito terapêutico em si. 27

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O próximo passo depois de identificar o ED
O clínico geral que identifica o paciente com disfunção erétil realizou muito. Esta informação pode ser usada para 1) encaminhar o paciente para um médico apropriado; 2) abrir mais discussões para confirmar se a DE é ou não o problema sexual primário ou se é secundária a uma dificuldade com alguma outra fase do ciclo sexual masculino, como a libido ou a ejaculação; e / ou 3) trabalhar com o paciente em um plano de manejo.

“PERMITIR”
A flexibilidade de resposta do clínico geral à resposta ao paciente é descrita pela sigla “ALLOW” ( Figura 1 ). ALLOW define um plano de manejo que reconhece a necessidade de todos os médicos de atenção primária para indagarem sobre a atividade sexual, enquanto reconhecem as limitações e o interesse variado de muitos clínicos em realmente administrar os problemas.

Um arquivo externo que contém uma figura, ilustração, etc. O nome do objeto é RIU004003_0S54_fig001.jpg
figura 1
“PERMITIR” o seu paciente para discutir a disfunção sexual: um plano de gestão

O passo 1 de ALLOW envolve “ A sking” o paciente sobre atividade sexual. Há muitas maneiras de perguntar e algumas foram identificadas acima. O passo 2 inclui a “legitimação” dos problemas do paciente e o reconhecimento de que a disfunção sexual é uma questão importante. Uma impressão inicial de que o problema está sendo descartado pode atrasar consideravelmente ou impedir que um paciente busque ajuda adicional. 28 A etapa 3, “Imitações”, convida o clínico a avaliar seu próprio interesse e capacidade de trabalhar com pacientes que relatam um problema sexual. Com base nessa autoavaliação, o clínico dá o próximo passo e o clínico já fez “ALL” para o paciente. O passo 4 pode então ser um encaminhamento para um subespecialista apropriado para investigar e tratar as questões sexuais do paciente, ou o médico de cuidados primários pode avaliar as questões para discussão adicional e avaliação diagnóstica. O passo 5 envolve “Trabalhar com o paciente para identificar um objetivo apropriado e um tratamento mutuamente aceitável”.

O otimismo é um intensificador de diálogo essencial, bem como uma ferramenta de gerenciamento para os médicos usarem em resposta a problemas sexuais. Os pacientes muitas vezes procuram ajuda depois que o problema já existe há muito tempo, e precisam de incentivo para discuti-lo e encorajamento para acreditar que isso pode ser resolvido.

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Opções de gerenciamento
A avaliação e o tratamento de homens com disfunção erétil são discutidos em outros artigos deste suplemento. Regimes de tratamento específicos para disfunção erétil são variados, variando de medicamentos orais, supositórios transuretrais, injeção intracavernosa, dispositivos a vácuo e cirurgia. Os planos de tratamento precisam ser orientados para os objetivos e idealmente destinados a satisfazer as necessidades do homem e do parceiro. As opções de tratamento permanecem as mesmas, independentemente da etiologia da DE, e são prescritas para proporcionar ereções satisfatórias para praticamente todos os homens que as desejam. Os resultados ideais requerem aconselhamento e apoio emocional do clínico, geralmente envolvendo ativamente o parceiro.

Envolvendo Parceiros
Problemas de parceiros variam muito. Os pacientes podem estar fazendo sexo com um parceiro, múltiplos parceiros, parceiros do sexo oposto, parceiros do mesmo sexo ou ambos. Questões sobre a escolha do parceiro, a participação do parceiro na atividade sexual e a fisiologia do parceiro podem afetar a função erétil. Em algumas situações, o parceiro pós-menopausa do homem com DE pode ter ressecamento vaginal causado por alterações estrogênicas. Secura vaginal também pode resultar de diabetes ou efeitos colaterais de medicação. A mulher e seu parceiro podem interpretar mal a perda de lubrificação como um sinal de seu interesse diminuído. Quando a secura vaginal ou a atrofia vaginal levam à dor, as mulheres rapidamente perdem o interesse em continuar a atividade sexual. O uso de lubrificantes tópicos ou terapia de reposição de estrogênio para a mulher pode ser essencial para estar fisiologicamente preparado para o aumento da atividade sexual.

Encorajando Relacionamentos
Fatores de relacionamento geralmente desempenham um papel na DE. No início dos relacionamentos, os parceiros tentam agradar e ser sensíveis uns aos outros. Com o passar do tempo, esses esforços podem ser abandonados e o sexo torna-se superficial tanto na forma como na função. Os médicos podem incentivar os casais a renovarem a intimidade e a sensualidade no relacionamento e a ampliar as preliminares um para o outro. As dificuldades de comunicação dentro do relacionamento muitas vezes podem inibir o sexo satisfatório. A crítica é frequentemente mais fácil que uma discussão franca.

É importante que o clínico encoraje os parceiros a dar um ao outro um feedback positivo e construtivo sobre as preferências sexuais (M. Dunn, comunicação pessoal, 22 de setembro de 1999). Um parceiro pode dizer: “Eu realmente gosto quando você me toca levemente” ou “É realmente ótimo quando você faz isso”. Se as pessoas são tímidas, elas podem fazer sons de prazer para indicar ao parceiro que o que estão fazendo me sinto muito bem. Muito pode dar errado durante a atividade sexual. A excitação pode ser retardada, as posições podem ser desajeitadas, a resposta desejada pode não ser alcançada e ocorrem interrupções. Se as pessoas são despreocupadas, é mais provável que digam: “É uma noite de folga, vamos tentar novamente amanhã”, em vez de permitir que o encontro menos bem-sucedido impeça futuros contatos. Outros princípios básicos da terapia sexual que podem ser incorporados na prática da atenção primária são observados na Tabela 7 . 6 , 29

Tabela 7
Princípios da Terapia Sexual Básica para o Clínico da Atenção Básica

Conteúdo

Reduzir a ansiedade do desempenho

Melhorar a comunicação entre parceiros

Educar sobre sexo e disfunção (verbal ou biblioterapia)

Dissipar mitos sexuais

Técnicas>

Use pensamentos negativos de mudança de terapia cognitiva para pensamentos positivos

Faça perguntas específicas

Crie um ambiente sexual

Desenvolver habilidades sexuais

Incentivar exercícios de foco sensato

Aumentar a conscientização sobre sentimentos sexuais

Ajudar os pacientes a aprender a perder e recuperar uma ereção e fazer a transição para o coito

Integrar tratamentos médicos e psicológicos

Fontes: Weeks and Gambescia, 6 pp 119-43; Rosen 29

Fazendo Mudanças no Estilo de Vida
Fazer mudanças no estilo de vida saudável pode diminuir a probabilidade de a DE piorar e melhorar a saúde física geral ( Tabela 8 ). Os pacientes precisam entender que o que é ruim para o coração e para o sistema vascular periférico ou para o sistema nervoso também é ruim para o pênis. A eliminação do tabagismo é fundamental, pois pode ser a eliminação de todos os outros usos de drogas recreativas. A ocorrência de disfunção erétil no paciente fumante fornece um oportuno “momento de ensino” para discutir o valor da cessação do tabagismo, e o potencial para melhorar a função erétil é um forte motivador para muitos pacientes. Mudanças na dieta, incluindo a redução do colesterol e das gorduras, eliminando a hiperglicemia quando presente, e diminuindo a ingestão de sal quando a hipertensão sensível ao sal é notada, tudo ajuda a reduzir a progressão da insuficiência vascular. O exercício pode aumentar o débito cardíaco e melhorar a circulação periférica. O exercício moderado para adultos de meia-idade e idosos sedentários pode minimizar o pequeno aumento no risco relativo de infarto do miocárdio após o sexo observado nessa população. 30 , 31

Tabela 8
Aconselhamento de estilo de vida para pacientes com disfunção erétil

Pare de fumar e / ou abuso de substâncias (incluindo álcool)

Reduza a gordura e o colesterol na dieta

Exercício

Melhore a adesão aos medicamentos cardiovasculares e diabetes

Reduzir o estresse

Aumentar o otimismo sobre a potencial resolução da disfunção erétil

Ajustando Medicamentos
Mudança de regimes de medicação para remover agentes causadores pode ser tentada quando boas alternativas estão disponíveis e a situação clínica permite ajustes farmacológicos. Substituindo um agente bloqueador α adrenérgico por um agente tiazídico ou beta, desmame o paciente da digoxina se a medicação não for realmente necessária ou diminua a dose, ou substitua a bupropiona, um antidepressivo com efeito mínimo na função sexual para uma serotonina tricíclica ou seletiva inibidor de recaptação, pode encontrar algum sucesso. As mudanças nos medicamentos precisam ser individualizadas, dependendo das circunstâncias clínicas específicas.

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O acompanhamento é uma parte essencial do gerenciamento da disfunção erétil
Se o médico revisar o sucesso ou a falta de sucesso do tratamento, quaisquer efeitos adversos e alterações na dosagem ou no tratamento, o paciente terá mais chances de alcançar seu objetivo. Os pacientes devem ser vistos 1 mês após o início do tratamento para avaliar seu progresso. Comparações com a linha de base podem ser feitas por entrevista ou usando o questionário padronizado de 5 itens, o Inventário de Saúde Sexual para Homens, que mede a função erétil. Problemas ou problemas adicionais do paciente podem ser abordados, assim como a necessidade de titulação da dosagem para pacientes que recebem terapia farmacológica. Uma parceria de confiança aumenta a probabilidade de um resultado terapêutico bem-sucedido.

A consulta com subespecialistas pode ser apropriada em intervalos variados quando o clínico geral está gerenciando um homem com disfunção erétil. O principal fator é o conforto do clínico em discutir e administrar as opções de tratamento. A obrigação do clínico geral é reconhecer o DE e fazer com que o paciente se sinta à vontade para procurar ajuda. O trabalho inicial e o tratamento podem ser planejados pelo clínico geral, que tem boas habilidades de comunicação sobre a atividade sexual e tem conhecimento sobre os tratamentos de primeira linha. Os urologistas podem ser úteis no tratamento de condições difíceis ou complexas de DE ou quando o paciente apresenta problemas anatômicos, como a doença de Peyronie. Um endocrinologista pode ser consultado para auxiliar no manejo de homens com diabetes de difícil controle, hipogonadismo ou evidência de disfunção hipofisária.

Os terapeutas sexuais são profissionais da área médica ou da saúde mental que, além de sua educação clínica básica, tiveram treinamento em terapia sexual, incluindo opções de avaliação e tratamento. Homens com disfunção sexual podem aprender técnicas para ter relações sexuais mais satisfatórias, mesmo que suas ereções não atendam às suas expectativas. A Associação Americana de Educadores Sexuais, Conselheiros e Terapeutas (número de telefone: 319-895-8407) pode fornecer um diretório de terapeutas sexuais treinados e certificados em seu estado. A maioria dos principais hospitais de ensino tem um indivíduo treinado em suas equipes.

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Identificar e gerenciar problemas sexuais pode melhorar uma prática
Uma das principais maneiras de o clínico construir um relacionamento é por meio das perguntas e respostas que ocorrem durante a fase inicial de discussão e avaliação da visita do paciente. Pelo fato de pelo menos 30% dos homens e 40% das mulheres com mais de 18 anos estarem estimados insatisfeitos com a atividade sexual, consultas sensíveis pelo clínico, bem como discussões de acompanhamento personalizadas para um problema específico do paciente, melhorarão a comunicação e o relacionamento entre o clínico e o paciente. Os pacientes são muito agradecidos pela disposição do clínico em ouvir, e muitas vezes um novo nível de relação médico-paciente é alcançado, no qual a conversa flui mais facilmente e a confiança permite um melhor co-gerenciamento de outros problemas clínicos. Esse estilo de comunicação “afiliativo”, que inclui simpatia, interesse, empatia, uma atitude sem julgamento e uma orientação social, está associado a uma satisfação significativamente maior do paciente. 32 Mais comunicação global, incluindo conversas sociais e construção de parcerias, também tem sido relacionada à maior satisfação do paciente. 33

Discutir questões sexuais pode adicionar uma sensação de informalidade e, ocasionalmente, humor na discussão clínica, ajudando a nivelar a relação entre médico e paciente e criar valor para o paciente, solucionando os problemas individuais do paciente. O valor é ainda mais aprimorado quando o incômodo de obter a solução é minimizado para o paciente porque o clínico iniciou a discussão. Pacientes com sofrimento emocional reconhecido pelo clínico relatam relações mais fortes com seu clínico do que pacientes cujo sofrimento emocional não foi diagnosticado. 34 Portanto, embora prestar atenção às preocupações dos pacientes com disfunção sexual possa desviar algum tempo e energia de outras áreas da atenção médica, pode ter o benefício de fortalecer a relação médico-paciente e aumentar a satisfação do paciente com seu cuidado. A satisfação do paciente pode resultar em 1) pacientes que seguem as instruções de cuidados com mais cuidado; 2) pacientes com maior confiança e lealdade ao médico, resultando em endossos boca-a-boca e aumento de encaminhamentos; 3) pacientes que pagam suas contas prontamente; e 4) pacientes que continuam a consultar um médico para suas necessidades de cuidados de saúde.

Pontos principais
Ao perguntar rotineiramente aos pacientes do sexo masculino sobre a disfunção erétil (DE), o clínico geral tem o potencial de otimizar a saúde sexual, a qualidade de vida, a autoestima e os relacionamentos do paciente.

A maioria dos homens não discute as dificuldades sexuais com o seu médico de cuidados primários, o que reduz suas chances de receber cuidados preventivos, triagem e testes e reconhecer e tratar sua doença.

Muitos problemas médicos comumente vistos no consultório do clínico geral estão associados à disfunção erétil, e a presença e o grau de disfunção erétil podem ser um “teste de triagem” para esses transtornos.

A flexibilidade e a sensibilidade do médico de atenção primária em responder à DE do paciente são descritas pela sigla “ALLOW”, que denota um plano de 5 etapas que permite ao médico gerenciar os problemas sexuais, reconhecendo suas limitações. Os planos de tratamento precisam ser orientados para objetivos e destinados a satisfazer o paciente e seu parceiro.

Reconhecer e reconhecer as preocupações de um paciente com relação à disfunção sexual pode ter o benefício de aumentar a satisfação do paciente com seu cuidado e fortalecer a relação médico-paciente.

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Resumo da discussão após a apresentação do Dr. Sadovsky
Dr. McCullough abriu a discussão, perguntando ao Dr. Sadovsky: “Como médico de atendimento primário, o que você quer que o urologista faça? Quando você encaminha pacientes para a falha do sildenafil, o que você quer que o urologista volte? ”O Dr. Sadovsky respondeu que ele havia sido questionado no passado e adivinhou que a resposta preferida seria:“ Pedimos o paciente 2 meses depois, e eles estão tendo ereções melhores. ”A realidade é que, infelizmente, o paciente geralmente nunca o traz de novo. “Então, eu acho”, continuou Sadovsky, “a linha de fundo do que gostaríamos quando mandamos o paciente para o urologista é realmente não ouvir de novo, porque o problema do paciente foi resolvido”.

O Dr. Sadovsky contou sobre um urologista em sua comunidade que envia consultas sobre a disfunção erétil para o consultório do Dr. Sadovsky. Esse urologista não apenas escreve o que fez e seu sucesso, mas também coloca “Confidencial” no verso do envelope, onde o envelope fica colado. O urologista agora recebe todos os pacientes difíceis do grupo do Dr. Sadovsky, porque o urologista reconhece a importância desse problema e insinua que a equipe de escritório não deveria abrir a correspondência.

O Dr. Steers estava ansioso para passar a discussão para a questão dos testes laboratoriais dos níveis de testosterona. Ele comentou sobre o impressionante número de homens para os quais os níveis biodisponíveis de testosterona são baixos, e supôs que os médicos provavelmente deveriam estar tratando mais do que realmente são.

O Dr. Sadovsky respondeu que os médicos só devem fazer um teste se o teste afetar o comportamento do clínico. Se alguém for instar o médico a fazer um teste de testosterona em jejum, ele também deve mostrar quais são as diretrizes e como responder a certos resultados.

O problema, segundo Carson, é que não há um limite estabelecido. Obviamente, todo mundo trataria 170 ng / dL de testosterona. Mas o que dizer de uma testosterona de 325 ng / dl, obtida às 9 da manhã em um homem de 45 anos com disfunção erétil? A Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos tem diretrizes para isso, que foram atualizadas recentemente, mas as diretrizes ainda não estão claras. Nós sabemos, disse o Dr. Carson, que um marcador importante para pacientes com disfunção erétil é a testosterona. O médico pode afetar a vida de alguns desses pacientes, e não apenas daqueles com DE, mas também daqueles com problemas cognitivos, baixa massa muscular, etc., simplesmente substituindo a testosterona.

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O Dr. Sadovsky fez esta pergunta: O que você diz ao médico que, depois de ouvir em uma palestra que todos deveriam testar homens com disfunção erétil em relação aos níveis de testosterona, contadores que ele fez um teste de testosterona e que estava abaixo do limite? A resposta do Dr. Carson foi, encaminhá-los. Repita o teste e encaminhe-o para um urologista ou um endocrinologista, mas para alguém que tenha interesse nessa área da medicina.

O Dr. Sadovsky concordou e desejou que, para o propósito desta reunião, pudesse haver um acordo de que os testes de testosterona deviam fazer parte do trabalho obrigatório do paciente, o que nem sempre é o que é aconselhado quando as palestras são dadas. O Dr. Steers comentou que a maioria dos urologistas obtém os níveis séricos de testosterona medidos.

Dr. McCullough levantou a questão de que, para o paciente que tem uma testosterona normal, adicionar mais testosterona não vai melhorar sua função erétil. O Dr. Carson acrescentou que mesmo para o homem com baixa testosterona, a função pode não melhorar, ou pode levar mais tempo do que o esperado, porque o tempo final para a melhora de qualquer um dos sintomas da deficiência androgênica é de mais de 90 dias.

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